Barriers and facilitators to HPV vaccination in Sweden’s school-based vaccination program. Children’s and school nurses’ perspectives

Abstrakt

Humant papillomvirus (HPV) är världens vanligaste sexuellt överförbara infektion. De flesta smittas när de börjar ha sex, och även om kroppen oftast läker infektionen utan att man märker det, kan vissa typer av HPV orsaka allvarliga sjukdomar. Det handlar bland annat om könsvårtor och olika former av cancer, främst livmoderhalscancer, men även cancer i svalget, könsorganen och anus. Eftersom HPV kan drabba alla som har sex, oavsett kön, är det viktigt att alla barn får möjlighet att vaccineras innan de blir sexuellt aktiva. HPV-vaccinet är både säkert och effektivt, och ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet. Tidigare erbjöds bara flickor vaccination men sedan hösten 2020 erbjuds det till alla barn i årskurs 5. Målet är alltså att förebygga cancer och om tillräckligt många vaccineras kan livmoderhalscancer till och med utrotas. Skolsköterskan har en central roll i detta arbete. Hen informerar barn och föräldrar, ger själva sprutan och dokumenterar vaccinationen. Barn har rätt att vara delaktiga i beslut som rör deras hälsa, men det är vårdnadshavarna som i första hand avgör om barnet ska vaccineras. I fyra studier har vi undersökt vad som påverkar HPV-vaccinationen i skolan. Vi har intervjuat skolsköterskor och barn, genomfört en enkätstudie med 344 skolsköterskor och analyserat registerdata för i stort sett alla pojkar i Sverige för att se vilka som vaccineras och vilka som riskerar att bli utan. Skolsköterskorna upplevde att de hade god kunskap om HPV och positiva attityder till vaccinationen. De fick ofta frågor från både barn och föräldrar och sågs av barnen som en betrodd informationskälla. Samtidigt uttryckte många behov av mer utbildning, särskilt för att kunna bemöta föräldrars oro och motstånd. De beskrev också osäkerhet kring uppföljning av ovaccinerade barn och hur de skulle hantera barnets rätt till delaktighet särskilt när barnet ville vaccinera sig men föräldrarna sa nej. Barnen i årskurs 5 berättade att det viktigaste för dem var att känna sig trygga inför vaccinationen. De oroade sig mest för att det skulle göra ont, och efterfrågade tydlig information och stöd. Många upplevde att informationen inte var anpassad efter deras behov, och att det var orättvist att inte alla erbjöds vaccination mot cancer. Å andra sidan var det en del som inte förstod varför pojkar skulle vaccineras.

Skolsköterskorna lyfte fram tidsbrist som ett hinder för att kunna bemöta vaccintveksamhet och barns rädsla för sprutor. Det fanns också behov av bättre informationsmaterial särskilt riktad till familjer från andra kulturer. Registerstudien visade att vaccinationstäckningen bland pojkar födda 2009–2011 var hög (86%), men att samma ojämlikheter som tidigare setts bland flickor också fanns här. Utrikesfödda pojkar, pojkar med utrikesfödda föräldrar, eller föräldrar med låg inkomst eller utbildning, hade högre risk att inte bli vaccinerade. För att fler barn ska vaccineras mot HPV krävs att skolsköterskor får rätt stöd, utbildning och resurser. Det behövs tydliga nationella riktlinjer, anpassad information till olika grupper och ett arbete som främjar jämlikhet. Barn måste få vara delaktiga i beslut som rör deras hälsa och samhället måste ta ansvar för att alla barn får samma möjlighet att skyddas mot cancer.

Abstract in English

Human papillomavirus (HPV) vaccination is included in the Swedish school-based vaccination program, which became gender-neutral in 2020. Although overall coverage is high, sociodemographic disparities persist, and national vaccination targets remain unmet. Delays or missed HPV vaccination opportunities pose a public health risk and may have serious consequences for individual children’s future health. The overarching aim of this thesis was to explore barriers and facilitators to HPV vaccination in the school-based programme, from the perspectives of school nurses and children.

The thesis consists of four studies using both quantitative and qualitative methods. Focus group interviews with school nurses (n = 35) and fifth-grade children (n = 49) explored their perceived challenges and perceptions of HPV vaccination. A cross-sectional questionnaire study among school nurses (n = 344) explored their experiences, knowledge, and attitudes, with comparisons to a 2016 study. Open-ended responses were analysed using the COM-B model to explore behavioural barriers and facilitators to HPV vaccinations. Additionally, a population-based register study assessed socio-demographic factors associated with vaccination uptake in grade 5–6 among boys born in 2009–2011 (n = 190 168).

Findings confirm that school nurses play a central role in promoting vaccine acceptance. Reported barriers included limited confidence in addressing vaccine hesitancy, lack of uniform guidelines to manage hesitancy and ensure children’s participation, time constraints, and insufficient informational materials tailored to diverse family needs. Nurses’ perceptions of their professional responsibilities could either hinder or support their efforts.

Children emphasized the importance of feeling safe, being involved according to their preferences, receiving trusted information, and getting support to manage fear. These needs were not always met, and many lacked awareness of why boys are vaccinated.

Inequities in the vaccination program persist. Immigrant background (boy and/or parent), lower parental education, and lower family income were associated with lower likelihood of boys not receiving the first dose in grades 5–6.

 Strengthening nurses’ Capability, Opportunity, and Motivation through education and training, organizational support, resources, and consistent guidelines may improve equitable vaccine uptake and safeguard children’s right to participate in the vaccination decision. As a result, more children can live longer, healthier lives.